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挨拶

 ● まず、要介護度を確認してください。
お手元に市役所から認定結果通知書と介護保険被保険者証が届いていますね。
まず三枚折り(東大和市の場合は水色)の介護保険被保険者証を見てください。
三枚折りのまま裏側を見ていただくと、一番上に要介護状態区分等と書いてあります。その右側に要介護度が書いてあります。要介護度は何になっていますか?要介護度によって相談窓口が変わります。

 ● 要支援1、要支援2の方

相談窓口は高齢者ほっと支援センターになります。市内に3ヶ所あります。お住まいにより担当が違います。該当する地区のほっと支援センターへ連絡して下さい。

高齢者ほっと支援センターいもくぼ 所在地:芋窪3-1611-1
電話:042−563−8777
担当地区:多摩湖・芋窪・蔵敷・奈良橋・湖畔・高木・狭山・上北台1、2丁目

高齢者ほっと支援センターきよはら 所在地:清原1-1 34号棟1階
電話:042−590−1138,042−590−1183
担当地区:清水・仲原・向原・清原・新堀

高齢者ほっと支援センターなんがい 所在地:南街2-49-3
電話:042−566−8133
担当地区:上北台3丁目・桜が丘・立野・中央・南街


 ● 要介護1〜要介護5の方
わたくし達居宅介護支援事業所が担当になります。地区により担当が決まっているわけではありません。自由に選び、変更する事も可能です。認定結果の通知と一緒に市内、近隣の居宅介護支援事業所のリストが送られます。参考にしていただき、ケアプラン作成の依頼をして下さい。
※その時の事業所の受け入れ状況により、余力がなく、お受けできない場合もあります。

 ● ご自宅へ訪問してお話を伺います。
ケアプラン作成の依頼を受けましたら、まずご自宅へ訪問させていただきます。ご本人、ご家族からお話を伺います。そこでケアマネジャーは解決すべき課題を把握するために、アセスメント(課題分析)を行います。

【根拠となる運営基準】

居宅介護支援の運営基準第13条第6号:介護支援専門員(ケアマネジャー)は、居宅サービス計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有する能力、既に提供を受けている指定居宅サービス等のその置かれている環境等の評価を通じて利用者が現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握しなければならない
※適切な方法とは?
「介護支援専門員の個人的な考え方や手法のみによって行われてはならず、課題を客観的に抽出するための手法として合理的なものと認められる適切な方法を用いなければならない。」とされています。

居宅介護支援の運営基準第13条第7号:介護支援専門員は、前号に規定する解決すべき課題の把握(以下「アセスメント」という。)に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して行わなければならない。この場合において、介護支援専門員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得なければならない。

 ● アセスメント(課題分析)の項目について
アセスメントの方法や様式はいろいろな種類がありますが、下記に基本情報に関する9項目と課題分析(アセスメント)に関する14項目を合わせた23項目を満たす必要があります。
● 基本情報に関する項目(9項目)
NO. 標準項目名 項目の主な内容(例)
基本情報(受付、利用者等基本情報) 居宅サービス計画作成についての利用者受付情報(受付日時、受付対応者、受付方法等)、利用者の基本情報(氏名、性別、生年月日・住所・電話番号等の連絡先)、利用者以外の家族等の基本情報について記載する項目
生活状況 利用者の現在の生活状況、生活歴等について記載する項目
利用者の被保険者情報 利用者の被保険者情報(介護保険、医療保険、生活保護、身体障害者手帳の有無等)について記載する項目
現在利用しているサービスの状況 介護保険給付の内外を問わず、利用者が現在受けているサービスの状況について記載する項目
障害高齢者の日常生活自立度 障害高齢者の日常生活自立度について記載する項目
認知症である高齢者の日常生活自立度 認知症である高齢者の日常生活自立度について記載する項目
主訴 利用者及びその家族の主訴や要望について記載する項目
認定情報 利用者の認定結果(要介護状態区分、審査会の意見、支給限度額等)について記載する項目
課題分析(アセスメント)理由 当該課題分析(アセスメント)の理由(初回、定期、退院退所時等)について記載する項目

● 課題分析(アセスメント)に関する項目(14項目)
NO. 標準項目名 項目の主な内容(例)
10 健康状態 利用者の健康状態(既往歴、主傷病、症状、痛み等)について記載する項目
11 ADL ADL(寝返り、起きあがり、移乗、歩行、着衣、入浴、排泄等)に関する項目
12 IADL IADL(調理、掃除、買物、金銭管理、服薬状況等)に関する項目
13 認知 日常の意思決定を行うための認知能力の程度に関する項目
14 コミュニケーション能力 意思の伝達、視力、聴力等のコミュニケーションに関する項目
15 社会との関わり 社会との関わり(社会的活動への参加意欲、社会との関わりの変化、喪失感や孤独感等)に関する項目
16 排尿・排便 失禁の状況、排尿排泄後の後始末、コントロール方法、頻度などに関する項目
17 じょく瘡・皮膚の問題 じょく瘡の程度、皮膚の清潔状況等に関する項目
18 口腔衛生 歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する項目
19 食事摂取 食事摂取(栄養、食事回数、水分量等)に関する項目
20 問題行動 問題行動(暴言暴行、徘徊、介護の抵抗、収集癖、火の不始末、不潔行為、異食行動等)に関する項目
21 介護力 利用者の介護力(介護者の有無、介護者の介護意思、介護負担、主な介護者に関する情報等)に関する項目
22 居住環境 住宅改修の必要性、危険個所等の現在の居住環境について記載する項目
23 特別な状況 特別な状況(虐待、ターミナルケア等)に関する項目
平成11年11月12日老企第29号課題分析標準項目について(別紙4)参照


 ● ケアプラン(居宅サービス計画)の原案を作成致します。
ご本人の希望及びご本人についてのアセスメントの結果による専門的見地に基づき、ご家族の希望及び当該地域における指定居宅サービス等が提供される体制を勘案した上で、ケアプランの原案を作成致します。

【根拠となる運営基準】

居宅介護支援の運営基準第13条第8号:介護支援専門員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果に基づき、利用者の家族の希望及び当該地域における指定居宅サービス等が提供される体制を勘案して、当該アセスメントにより把握された解決すべき課題に対応するための最も適切なサービスの組み合わせについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及び達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項等を記載した居宅サービス計画の原案を作成しなければならない。


 ● サービス担当者会議を開催致します。
ケアプランの原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者と一緒にご自宅へ訪問し、ご本人及びご家族の状況等に関する情報を担当者と共有しながら、専門的な意見を求め、サービスの調整を図ります。

【根拠となる運営基準】

居宅介護支援の運営基準第13条第9号:介護支援専門員は、サービス担当者会議(介護支援専門員が居宅サービス計画の作成のために居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者(以下この条において「担当者」という。)を招集して行う会議をいう。以下同じ。)の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。


 ● ケアプラン(居宅サービス計画)を説明し同意を得ます。
ご本人及びご家族にケアプランの原案の説明を行い、内容に納得していただいた上で同意をしていただきます。

【根拠となる運営基準】

居宅介護支援の運営基準第13条第10号:介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるかどうかを区分した上で、当該居宅サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。


 ● ケアプラン(居宅サービス計画)を交付致します。
同意していただいたケアプランをご本人及び指定居宅サービス等の担当者へ交付致します。
ケアプラン(居宅サービス計画)を基に介護サービスが実施されます。

【根拠となる運営基準】

居宅介護支援の運営基準第13条第11号:介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付しなければならない。


 ● モニタリング(ケアプランの実施状況の把握)を継続的に実施します。
ケアプランは、一度作成すれば終了というものではありません。ケアプランの実施状況を確認し、評価し、状況にあわせた修正や見直しを行う必要があります。この過程をモニタリングと言います。

【根拠となる運営基準】

居宅介護支援の運営基準第13条第12号:介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後、居宅サービス計画の実施状況の把握(利用者についての継続的なアセスメントを含む)を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。

居宅介護支援の運営基準第13条第13号:介護支援専門員は、前号に規定する実施状況の把握(以下「モニタリング」という。)に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行わなければならない。
イ 少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。
ロ 少なくとも1月に1回、モニタリングの結果を記録すること。


 ● ケアマネジメントにおけるPDCAサイクルについて
ケアプランの作成について、アセスメント(課題分析)からケアプラン原案の作成、ケアプランの説明・同意、ケアプランの交付、モニタリングの継続的な実施まで、一連の流れに沿って説明してまいりました。

これはケアマネジメントの過程を意味します。この過程はある一つの方向に向かうのではなく、複数の局面に分かれるため、円環(まるくつながった輪)的な手順を繰り返すという考え方が、共通認識となっています。

事業活動における生産管理や品質管理などの管理業務を円滑に進める手法の一つにPDCAサイクルがあります。Plan(計画)→ Do(実施)→ Check(評価)→ Action(修正・改善)の 4 段階を繰り返すことによって、業務を継続的に改善する目的の手法です。ケアマネジメントの過程にもこの手法が適応できます。この工程を繰り返す事により、支援を継ぎ目なく見直し、改善することが期待できます。支援過程の中で、移り変わる状況に適切に対応していくためにも、この工程の繰り返しが重要になります。

ケアマネジメントのPDCAサイクル
「ケアプランの作成について」概要を説明してまいりました。次に具体的なサービスの利用について説明致します。


サービスの利用についてはこちらから



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